La terapia analgesica non farmacologica
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La terapia analgesica non farmacologica
Caso clinico Titolo articolo anche lungo AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 174 [ come s i fa ] La terapia analgesica non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti Sono qui descritte alcune tra le TNF che più frequentemente possono essere utilizzate soprattutto in ambito ospedaliero. L a letteratura in questi ultimi anni ha proposto numerosi studi che hanno confermato l’efficacia delle tecniche non farmacologiche (TNF) nell’ambito della analgesia neonatale e pediatrica1. Il dolore è un’esperienza complessa in Pierina Lazzarin cui la componente fisica si associa Filippo Coccato Maria Chiara Giglio alla componente emotiva: un interGrazia Ghiraldo vento globale che preveda l’utilizzo Paola Amoruso di farmaci e di TNF è quello che asFranca Benini sicura maggior efficacia. I meccanismi d’azione attraverso cui le TNF conseguono l’effetto antalgico sono diversi e non completamente conosciuti: tra i meccanismi più importanti, l’attivazione del sistema inibitorio discendente (modulazioCentro di riferimento ne centrale) e l’incremento del livello per la regione Veneto di Terapia del Dolore di endorfine endogene2. Indicazioni: e Cure Palliative non ci sono limiti di età all’utilizzo Pediatriche – Università delle TNF. Per essere efficaci, devono degli Studi di Padova essere adeguate all’età e alla capacità di sviluppo e devono essere scelte in modo che il bambino sia interessato alla tecnica proposta. Tutte le tipologie di dolore (acuto, cronico, procedurale) risentono favorevolmente dell’utilizzo delle TNF. Gli ambiti in cui le TNF sono stati più studiati sono l’ambito procedurale e cronico. Esse possono essere riassunte in tre grandi categorie: metodi cognitivi (preparazione, musica, immaginazione guidata, distrazione, ipnosi); · comportamentali (rilassamento muscolare, · metodi esercizi di biofeedback, controllo della respirazione); metodi fisici (caldo/freddo, massaggio, TENS, a· gopuntura). Di seguito sono descritte alcune tra le TNF che più frequentemente possono essere utilizzate soprattutto in ambito ospedaliero: sono tutte TNF facili da usare che non richiedono particolare preparazione dell’operatore se non quella di prevedere la disponibilità di materiale AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 Tutte le tipologie di dolore (acuto, cronico, procedurale) risentono favorevolmente dell’utilizzo delle TNF. Gli ambiti in cui le TNF sono stati più studiati sono l’ambito procedurale e cronico. 175 Caso clinico Titolo articolo anche lungo Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti Tabella 1. Suggerimenti per i genitori e per i professionisti da adottare durante una procedura PAROLE DA EVITARE SUGGERIMENTI È tutto a posto; non c'è nulla di cui preoccuparsi rassicurazione eccessiva Non va bene… / non farà male vago; attenzione negativa Ti stai comportando come un bambino! critica E si sentirà come una puntura d’ape messa a fuoco negativa La procedura durerà a lungo attenzione negativa La medicina brucerà attenzione negativa Dimmi quando sei pronto richiesta di eccessivo controllo Mi dispiace scuse Non piangere attenzione negativa È tutto finito, finito…! rassicurazione eccessiva Cosa hai fatto oggi a scuola? distrazione Si potrebbe sentire come un pizzico informazioni sensoriali Prima di tutto, l’infermiera pulirà il braccio, sentirai il tampone imbevuto di disinfettante freddo, e poi... informazioni sensoriali e procedurali Andiamo con la mente fuori di qui; dimmi di quel film… distrazione Dimmi come ci si sente mentre… informazioni La procedura sarà più breve di... (riferimenti pratici come programma televisivo o altro momento familiare al bambino) informazioni procedurale; attenzione positiva Alcuni bambini dicono di sentire una sensazione di caldo, altri invece… informazioni sensoriali; attenzione positiva Quando io conto fino al 3, inizia a soffiare fuori la sensazione che provi (o la paura) lontano dal corpo insegnare una tecnica di distrazione; insegnare modalità di controllo Sei molto coraggioso lode; incoraggiamento Lo so che è stato duro; Sono orgoglioso di te lode Hai fatto un ottimo lavoro facendo la respirazione e soffiando via la tua paura lode specifica Tabella 2. Descrizione di altre TNF TNF cognitivo-comportamentali I bambini possono essere più facili da ipnotizzare rispetto agli adulti, ma la tecnica deve essere utilizzata da personale esperto. Gli studi hanno dimostrato che l’ipnosi e l’auto-ipnosi può essere utile per la riduzione del dolore in procedure dolorose, come l’aspirazione del midollo osseo e la puntura lombare nei pazienti oncologici pediatrici, il dolore postoperatorio e l’ansia nei bambini sottoposti a intervento chirurgico, e con cefalea. Musicoterapia La musica può essere scelta dal bambino in collaborazione con il musico terapista/operatore e associata ad esercizi di rilassamento. Può aiutare ad aumentare i livelli di energia, a migliorare l’umore e ridurre l’ansia. Può aiutare a ridurre il dolore attivando il rilascio di endorfine. Pet therapy La tecnica utilizza l’animale che, guidato da un terapista, aiuta il bambino a raggiungere rilassamento, distrazione e benessere. AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 176 Ipnosi TNF fisiche Caldo/Freddo Il caldo e il freddo, come altre tecniche fisiche, attivano il sistema gate-control. Il calore riduce il dolore e lo spasmo muscolare: viene applicato per 20-30’ ogni 2 h (attenzione al neonato o al bambino non vigile). Il ghiaccio aiuta a diminuire l’infiammazione, il gonfiore e il dolore. L’impacco di ghiaccio può essere posizionato sulla zona per 15 a 20 minuti ogni ora (attenzione al neonato o al bambino non vigile). Massaggio Molti studi evidenziano come il massaggio terapeutico e il tocco dolce nel neonatale porta ad uno stato di benessere soprattutto nel dolore cronico, migliorando la tensione, la sofferenza, il dolore, il disagio, e l’umore. Agopuntura/digitopressione Molti studi evidenziano come l’agopuntura o l’utilizzo di tecniche di pressione nei punti dell’agopuntura portino ad una riduzione del dolore e di sintomi correlati ad alcune patologie come il tumore. TENS Stimolazione elettrica transcutanea L’apparecchio utilizza un segnale elettrico che, tramite il posizionamento di elettrodi sulla pelle nel punto in cui è percepito il dolore, migliora il rilassamento muscolare e riduce il dolore. Saccarosio/glucosio Viene raccomandato l'uso del saccarosio/glucosio nel neonato pretermine con succhiotto max 12% (0,2-0,3 ml) e nel neonato a termine 24% 1-2ml due minuti prima della procedura, durante e dopo, sulla lingua (no s.n.g.). È raccomandato per la puntura tallone, vaccinazioni, puntura arteriosa, puntura lombare. Tabella modificata da Pediatrics 2008;122(Suppl 3)12 Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 1 tecniche da utilizzare durante la venipuntura L e raccomandazioni della letteratura indicano che è fondamentale la preparazione del bambino all’esame doloroso al fine di ridurre lo stress e la paura ed aumentare ‒ soprattutto nel bambino più grande e nell’adolescente ‒ la sensazione di autocontrollo. Questa deve comprendere delle informazioni rispetto la tempistica e il contenuto della procedura. Le informazioni devono essere date lo stesso giorno dell’esecuzione della procedura ma nel caso di una procedura maggiore (ad esempio un intervento chirurgico), le notizie è meglio fornirle qualche giorno prima. Quando si informa il bambino per l’esecuzione di procedure, potrebbe essere utile una comunicazione verbale associata ad ausili visivi tipo cartoon, vignette o delle fotografie (soprattutto per il bambino in età prescolare), che rappresentino le varie fasi della procedura; è bene incoraggiare il bambino a porre domande sui suoi timori e sulle sue esperienze precedenti. Sono descritti alcuni suggerimenti nella Tabella 1. Le tecniche di distrazione E sse riducono la paura dei bambini, l’ansia e il dolore associato a procedure dolorose8–9 e comprendono varie modalità quali film, giocattoli interattivi e virtuali, l’uso della musica, soffiare le bolle di sapone, raccontare brevi storie… Le ipotesi della letteratura suggeriscono che la distrazione funziona in quanto il bambino mentre gioca riduce la propria capacità a focalizzare l’attenzione su altri stimoli. È stato anche suggerito che la distrazione altera le risposte nocicettive innescando un sistema di soppressione del dolo- Tecniche antalgiche farmacologiche e fisiche L’infermiera prima dell’esecuzione della procedura utilizza una tecnica per ridurre la sensibilizzazione del dolore nocicettivo periferico, attraverso il posizionamento di una crema anestetica locale o del freddo (ghiaccio spray, ghiaccio secco) o mediante l’utilizzo di strumenti di attivazione del gate-control (Buzzy®). L’infermiera spiega a Marco che la crema che gli appoggia sopra la pelle dove poi pungerà con l’ago la farà “addormentare”. Tecniche antalgiche non farmacologiche cognitive-comportamentali L’infermiera chiede a Marco cosa gli piacerebbe fare mentre viene fatta la procedura e dà a lui dei suggerimenti: “Puoi restare in braccio alla tua mamma, mentre a me darai solo il tuo braccio; poi, con la mamma, farai le bolle di sapone... vuoi provare a farne una? Vediamo se ti piace farle! Oh, ma ti diverti tantissimo! Allora, quando soffierai una bolla grande, fai un salto grande, ci sali dentro e voli lontano lontano da questa stanza... fino ad un posto bellissimo! Dove ti piacerebbe andare?”. Mentre Marco inizia a soffiare, l’infermiera toglie la crema e mette il laccio: poi, mentre Marco è distratto dalle sue bolle, punge e togliendo il laccio, conferma di aver finito l’esame. Al termine della procedura chiede a Marco cosa ha sentito, gli mostra la scala del dolore e gli chiede quanto male ha sentito durante l’esame. Infine, rinforza con parole positive il comportamento di Marco anche se durante l’esame ha pianto o si è mosso: “Sei stato bravissimo Marco, ti sei comportato come un bambino molto coraggioso e hai fatto delle bolle bellissime! Bravo!”. 177 Preparazione Preparazione L’infermiera accoglie Marco: gli spiega che deve inserire un ago di colore giallo nel suo braccio che servirà a fare le medicine per dormire durante l’esame della broncoscopia. Concentra la sua comunicazione indagando se Marco ha avuto altre esperienze di “puntura di ago”, cercando di capire quali sono state le sue emozioni e il suo vissuto (“Cosa hai sentito? Ti stringeva troppo il laccio ed è stato quindi questo che ti ha dato più fastidio?). Nella comunicazione l’infermiera evidenzia le sensazioni (termiche: “Sentirai un po’ di freddo quando viene passato il disinfettante sul braccio”; pressorie: “Sentirai un po’ premere quando viene messo il laccio sul braccio”; sensitive: “Sentirai un po’ come bruciare o come un pizzico quando viene messo l’ago sul braccio”), racconta le varie fasi della procedura (“Per prima cosa ti toglierò la crema, poi ti metterò il laccio, ti disinfetto con il cotone e metto l’ago nella tua vena”) e la temporalità della procedura con dei riferimenti precisi alle fasi della procedura (“Quando ti tolgo il laccio, abbiamo finito tutto!”). AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 (giochi, video, bolle di sapone per esempio) e l’organizzazione di spazi e tempi adeguati3-7. Nell’ambito della gestione del dolore procedurale le tecniche che possono essere facilmente utilizzabili sono la preparazione all’esame diagnostico-terapeutico e le tecniche di distrazione. Nell’ambito del dolore acuto e cronico risultano utili le tecniche di distrazione e di rilassamento. Altre tecniche sono brevemente descritte in Tabella 2. Al fine dell’esecuzione di un esame endoscopico, Marco di 5 anni deve posizionare un accesso venoso per l’infusione dei farmaci analgesici e sedativi. Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 2 Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 3 la musica come tecnica di distrazione per la riduzione dell’ansia L’immaginazione guidata Elisa, 13 anni, deve sottoporsi ad intervento chirurgico di appendicectomia. Viene accompagnato dalla mamma in pre-sala operatoria dove trova il medico chirurgo. Preparazione Il medico chiede ad Elisa se ha già avuto esperienze simili, ed Elisa racconta di essere stata solo due volte dal dentista e una volta in pronto soccorso perché era caduta dalla bicicletta. Racconta di non aver paura di nulla e di sentirsi tranquilla. Il medico capisce che la sua “tranquillità” è un tentativo per mascherare l’ansia che in realtà sente e che non sa controllare con le sue capacità di ragazzina. Gli spiega con semplici parole cosa succederà, sottolineando soprattutto le sensazioni che probabilmente proverà e descrivendo la tempistica evidenziando le varie fasi della procedura. Preparazione Alessandro ha già eseguito altre due volte lo stesso esame ma in sedazione: oggi non vorrebbe dormire perché ha tanta fame (è in terapia cortisonica) e l’ultima volta ha dovuto aspettare tanto prima di potersi alimentare. Tecniche antalgiche non farmacologiche cognitive-comportamentali L’anestesista gli spiega che per fare bene questo esame è necessario rimanere fermi come delle statue e che l’unica cosa strana è che si sente un rumore forte. L’anestesista dice ad Alessandro di poterlo aiutare ad eseguire l’esame senza farmaci per dormire facendogli fare un sogno ad occhi aperti! Alessandro acconsente, si stende sul lettino e ascolta il medico che prima lo rilassa e poi lo invita a uscire con la mente dalla stanza di Radiologia e di andare in un posto bellissimo! L’esame viene eseguito mentre l’anestesista, dopo aver indotto Alessandro con la tecnica di “immaginazione guidata”, lo fa rimanere nel “posto bello” dandogli ogni tanto dei piccoli suggerimenti come “concentrati su tutto quello che vedi, sui profumi o gli odori che percepisci, su quello che stai facendo, sui rumori che senti”. Alla fine dell’esame il medico chiede ad Alessandro che cosa ha sentito, e lo rinforza con messaggi positivi rispetto al suo comportamento, coraggioso e adeguato. AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 178 Tecniche antalgiche non farmacologiche cognitive-comportamentali Il medico chirurgo chiede ad Elisa se nel suo cellulare ci sono le sue musiche preferite: la mamma di Elisa ha nella borsa l’iPhone di Elisa corredato di cuffiette. Il medico consiglia ad Elisa di utilizzare l’ascolto della sua musica preferita per ridurre l’ansia, insegnandole così una modalità di controllo comportamentale in questa situazione nuova e stressante. Elisa accetta volentieri, è una pratica per lei consolidata quella di usare le cuffiette per gestire situazioni emozionali stressanti, e il medico le spiega che è come quando è a casa e vuole staccarsi da quello che succede intorno a lei e allora si chiude in camera e si mette le cuffie con la musica, così riesce a rilassarsi e a non pensare! Mentre Elisa ascolta la musica, il medico anestesista le somministra i farmaci sedativi. Al risveglio viene chiesto ad Elisa che cosa ha sentito, quanto male ha in quel momento e si rinforza con messaggi positivi rispetto al suo comportamento, coraggioso e adeguato. Alessandro, 10 anni, deve sottoporsi a Risonanza magnetica per accertamenti relativi alla sua patologia oncologica. Alessandro viene accompagnato dalla mamma in radiologia dove trova il medico anestesista. Il dolore è un’esperienza complessa in cui la componente fisica si associa alla componente emotiva: un intervento globale che preveda l’utilizzo di farmaci e di TNF è quello che assicura maggior efficacia. È stato suggerito che la distrazione altera le risposte nocicettive innescando un sistema di soppressione del dolore. Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti L’ immaginazione guidata è una pratica comune in ambito psicologico e consiste nell’incoraggiare il bambino a rilassarsi e a visualizzare un “posto bello”, attivando uno stato mentale a metà tra la veglia e il sonno: migliorano il controllo dell’ansia del bambino durante procedure invasive e la gestione di altri sintomi nelle malattie croniche. Mentre il bambino immagina il suo “posto bello”, l’operatore lo aiuta a mantenere la concentrazione suggerendo di immaginare con tutti i cinque sensi (“Senti dei profumi, degli odori particolari”; “Ci sono dei rumori piacevoli”; “Sulla pelle senti il calore del sole”). La respirazione, ossia porre attenzione ai propri atti respiratori attraverso una respirazione profonda o diaframmatica, può portare a uno stato di rilassamento progressivo. Il bambino può essere invitato a fare dei respiri profondi e lenti mentre il corpo si rilassa: “Cerca di rilassare tutti i muscoli, uno per uno, dalla punta dei piedi alla cima della testa”. Un’altra tecnica per il controllo della respirazione nel bambino piccolo, può essere l’uso delle bolle di sapone, utili non solo come gioco di distrazione, ma soprattutto come tecnica per controllare la respirazione e immaginare di “soffiare via il dolore”. Il ricorso a tale tecnica provoca una serie di modificazioni fisiologiche quali la riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria, la riduzione della tensione muscolare e della pressione arteriosa. Le tecniche di rilassamento possono essere utilizzate nel trattamento del dolore procedurale, cronico, ricorrente . Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di interesse. 1. Lee GY, Yamada J, Kyololo O, Shorkey A, Stevens B. Pediatric clinical practice guidelines for acute procedural pain: a systematic review. Pediatrics 2014;133(3):500-15. 2. McGrath PJ, Stevens B, Walker S, Zempsky W. Oxford Textbook of Paediatric Pain. Oxford: Oxford University Press, 2013:351–369. 3. Stinson J, Yamada J, Dickson A, Lamba J, Stevens B. Review of systematic reviews on acute procedural pain in children in the hospital setting. Pain Res Manag 2008;13(1):51–57. 4. Il Dolore nel Bambino Strumenti pratici di valutazione e terapia. Ministero della Salute, 2010 https://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf 5. Duhn LJ, Medves JM. A systematic integrative review of infant pain assessment tools. Adv Neonatal Care 2004;4(3):126–140. 6. Lago P, Garetti E, Merazzi D et al for the Pain Study Group of the Italian Society of Neonatology. Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta Paediatr 2009;98(6):932–939. 7. Taddio A, Appleton M, Bortolussi R et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guide- line. CMAJ 2010;182(18):E843–E855. 8. Howard R, Carter B, Curry J for the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Good practice in postoperative and procedural pain management, 2nd edition. Paediatr Anaesth 2012;22(suppl 1):1–79. 9. Kleiber C, Harper DC. Effects of distraction on children’s pain and distress during medical procedures: a meta-analysis. Nurs Res 1999;48(1):44–49. 10. Piira T, Hayes B, Goodenough B. Distraction methods in the management of children’s pain: an approach based on evidence or intuition? Suffering Child 2002;1(10):15–20. 11. Uman LS, Birni KA, Noel M, Parker JA, Chambers CT, McGrath PJ, Kisely SR. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013. 12. Lindsey L. Cohen Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric venous access. Pediatrics 2008;122(Suppl 3):S134-9. 13. Suresh S, Wang S, Porfyris S, Kamasinski-Sol R, Steinhorn DM. Massage therapy in outpatient pediatric chronic pain patients: do they facilitate significant reductions in levels of distress, pain, tension, discomfort, and mood alterations? Paediatr Anaesth 2008;18(9):884-7. 14. Whitehead-Pleaux AM, Zebrowski N, Baryza MJ, Sheridan RL. Exploring the effects of music therapy on pediatric pain: phase 1. J Music Ther 2007;44(3):217-41. 15. Rogovik AL, Goldman RD. Hypnosis for treatment of pain in children. Can Fam Physician 2007;55:5(823-825). 179 Tecniche di rilassamento Bibliografia AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014 re11. Inoltre, alcuni stimoli distraenti possono indurre comportamenti che sono incompatibili con l’angoscia, come ridere mentre si guarda un film divertente. Indipendentemente dal motivo, la distrazione sembra essere un ottimo intervento per la gestione del dolore nei bambini. Le tecniche di distrazione ottimali coinvolgono molteplici stimoli sensoriali (ad esempio, vista, udito, tatto) come può avvenire per un videogioco interattivo e possono essere attuate da qualsiasi operatore senza alcuna preparazione specifica.